Сердечные гликозиды (кардиостероиды). Обзор списка препаратов с…

Клиническая эффективность лизиноприле при ХСН связана с/со:

1. ингибированием тканевой ренин-ангиотензиновой системы сердца

2. предупреждением развития гипертрофии миокарда и дилатации левого желудочка

3. снижением сердечного выброса

4. регрессией гипертрофии миокарда

5. отсутствием ингибированият тканевой ренин-ангиотензиновой системы сердца

6. повышением сердечного выброса

7. повышением толерантности миокарда к нагрузке у больных с сердечной недостаточностью

Клиническая эффективность сердечных гликозидов при ХСН связана с/со:

Выберите по крайней мере один ответ:

1. положительным инотропным эффектом

2. отрицательным инотропным эффектом

3. модулированием барорефлекса

4. отрицательным хронотропным действием

5. влиянием на нейрогормоны

6. положительным хронотропным действием

Следующие утверждения о маалоксе правильные:

Выберите по крайней мере один ответ:

1. оказывает адсорбирующее и обволакивающее действие

2. вызывает вторичной гиперсекреции соляной кислоты

3. принимать внутрь, рассасывая или тщательно разжевывая, по 1–2 табл. 3–4 раза в сутки через 1–2 ч после еды и на ночь

4. клиническая эффективность связана с нейтрализацией свободной соляной кислотой

5. не вызывает вторичной гиперсекреции соляной кислоты

6. клиническая эффективность связана с блокадой Н2-рецепторов

7. принимать внутрь, рассасывая или тщательно разжевывая, по 1–2 табл. 3–4 раза в сутки до еды

Следующие утверждения о мометазоне верны:

Выберите один ответ.

1. применяется с осторожностью, т.к. может вызвать системные неблагоприятные побочные реакции

2. клинико-фармакологическая эффективность связана с блокадой периферических гистаминовых H1 –рецепторов

3. клинико-фармакологическая эффективность связана с проявлением глюкокортикоидной активности

4. эффективен для предупреждения ринореи, возникающей на холоде

5. клинико-фармакологическая эффективность связана с проявлением М-холинолитической активности

Следующие утверждения о карведилоле верны:

Выберите по крайней мере один ответ:

1. не снижает ЧСС, ОПСС

2. улучшает эвакуацию крови из полости левого желудочка

3. уменьшает систолическое и конечное диастолическое размеры левого желудочка

4. снижает ЧСС, ОПСС

5. снижает постнагрузку на сердце

6. на время лечения не следует отказываться от грудного вскармливания

7. повышает фракцию выброса левого желудочка, сердечный индекс

8. способствует восстановлению сократительной функции миокарда

9. у пациентов с систолической формой застойной сердечной недостаточности увеличивает толерантность к физическим нагрузкам

10. не снижает постнагрузку на сердце

11. при беременности применение возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода

Следующие утверждения о кларитромицине правильные:

Выберите по крайней мере один ответ:

1. относится к кислотоустойчивым антибиотикам

2. бактерицидное действие распространяется на Helicobacter pylori, находящиеся в стадии покояпри рН среды от 2,4 до 4,0

3. стабильные концентрации антибиотика и его основного метаболита достигаются в течение 24 ч

4. стабильные концентрации антибиотика и его основного метаболита достигаются в течение 2–3 дней

5. клиническая эффективность при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки связана с антихеликобактерным действием

6. при беременности возможно только в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода при отсутствии альтернативной подходящей терапии

7. противопоказан при беременности

8. на время лечения следует прекратить грудное вскармливание

9. принимают после еды

10. относится к кислотонеустойчивым антибиотикам

11. принимают независимо от приёма пищи

12. бактерицидное действие распространяется на Helicobacter pylori, находящиеся в стадии деления (размножения) при рН среды от 6,0 до 7,0

Следующие утверждения об индапамиде верны:

Выберите по крайней мере один ответ:

1. показано применение при ХСН II функционального класса

3. принимается однократно, утром, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости

4. применение при беременности и кормлении грудью не рекомендуется

5. ХСН использовать вместе с ИАПФ (или БАТ1)

6. принимается 2 раза в сутки не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости

7. показано применение при декомпенсации ХСН

Следующие утверждения о метронидазоле правильные:

Выберите по крайней мере один ответ:

1. во II–III триместрах беременности с осторожностью

2. клиническая эффективность в отношении Helicobacter pylori проявляется при сочетании с амоксициллином

3. противопоказан в I триместре беременности

4. необходимо прекратить грудное вскармливание в течение и после прекращения курса лечения ещё 1–2 сут

5. принимается натощак

6. клиническая эффективность в отношении Helicobacter pylori проявляется при монотерапии

7. принимается во время или после еды

Клинико-фармакологическая активность азеластина связана с:

Выберите по крайней мере один ответ:

1. подавлением синтеза медиаторов аллергии и их высвобождения в ткани

2. уменьшением зуда и заложенности в носу, чиханья, выделение слизи

3. облегчением дыхания, уменьшением притока крови к венозым синусам

4. купированием вазомоторного ринита

5. уменьшением проницаемости капилляров и экссудации

Клинико-фармакологическая активность нафазолина связана с:

Выберите по крайней мере один ответ:

1. сужением сосудов слизистой носа

2. расширением сосудов слизистой носа

3. отсутствием толерантности

4. изменением артериального давления

5. облегчением дыхания, уменьшением притока крови к венозым синусам

1. Среди перечисленных препаратов, используемых для фармакотерапии аллрегического ринита (1.акривастин, 2.бекламетазон, 3.будесонид, 4.дезлоратадин, 5.диметинден, 6.инданозалин, 7.ипратропия бромид, 8.кетотифен, 9.кромоглициевая кислота, 10.ксилометазолин, 11.левокабастин, 12.лоратадин, 13.мометазон, 14.нафазолин, 15.оксиметазолин, 16.сехифенадин, 17.тетризолин, 18.фексадин, 19. фексофенадин, 20. флутиказон, 21. хифенадин, 22. цетиризин, 23. эбастин) найдите: препараты, которые применяются с осторожностью при артериальной гипертензии, ИБС, глаукоме, тиреотоксикозе

препараты, которые применяются с осторожностью у пожилых

препараты, наиболее активные при аллергическом рините

препараты, уменьшающие чихание, зуд, ринорею, но не отек слизистыx

Н1-гистаминоблокаторы, не удлиняющие интервал QT 4,12,16,19…

препараты устраняющие утренние симптомы аллергического ринита

препарат, наиболее эффективный при ринорее, появляющейся под влиянием холода и ли во время еды 7

Следующие утверждения об ипратропиуме бромиде верны:

Выберите по крайней мере один ответ.

Сердечные гликозиды (греч. glykys - сладкий) - безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности.

Термином "сердечная недостаточность" обозначают группу различных по механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Самая распространенная форма - сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка. При этой патологии снижается сердечный выброс, возрастают преднагрузка, частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, возникают артериальная вазоконстрик-ция и гипертрофия миокарда.

Сердечной недостаточностью страдают 0,5-2% населения, 10% людей пожилого и старческого возраста. Ежегодная заболеваемость достигает 300 случаев на 100 тысяч населения, летальность - от 15 до 50% в зависимости от тяжести течения. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин.

Природные источники сердечных гликозидов - наперстянка пурпуровая (Западная Европа), наперстянка крупноцветная (Европейская часть России, Северный Кавказ, Урал), наперстянка шерстистая (Балканский полуостров, Молдавия, Приднестровье), желтушник раскидистый (Европейская часть России, Средняя Азия, Крым, Северный Кавказ), горицвет весенний (средняя полоса и юг Европейской части России, Украина, Предкавказье, Средняя Азия, Сибирь), ландыш майский (Европейская часть России. Кавказ), строфант Комбе (древовидная лиана Восточной Африки), морской лук (Средиземноморье).

Лечебные свойства растений, содержащих сердечные гликозиды, были известны в Древнем Египте. За 1600 лет до н.э. морской лук использовали вследствие его раздражающих свойств как рвотное, слабительное, противовоспалительное и мочегонное средство.

Применение сердечных гликозидов в научной медицине началось в конце XVIII века. В 1785 г. вышла в свет монография английского врача Уильяма Уитеринга (1741-1799 гг.) "Сообщение о наперстянке и некоторых лечебных сторонах ее действия: заметки из практики при лечении отеков и некоторых других заболеваний". Уитеринг провел анализ историй болезни 163 пациентов. Все они страдали "водянкой" и получали с лечебной целью порошок или настой листьев наперстянки пурпуровой. Уитеринг впервые описал правила сбора растений и приготовления лекарственных форм; указал дозу порошка листьев наперстянки (0.12-0,36 г 2 раза в день) и схему применения ("назначать до появления признаков интоксикации, а затем отменять на некоторое время"). В книге также перечислены симптомы интоксикации (рвота, возбуждение, нарушение цветового зрения, недержание мочи, брадикардия, судороги), поставлен вопрос о необходимости индивидуального лечения. Уитеринг установил, что наперстянка усиливает сердечные сокращения, а ее мочегонный эффект при "водянке" является вторичным. Сведения о лечебном действии листьев наперстянки Уитеринг почерпнул из списка трав, которые применяла знахарка графства Шропшир. В 1875 г. Освальд Шмидеберг выделил гликозид наперстянки дигитоксин.

В России изучение наперстянки как сердечного средства начато в 1785 г. хирургом С.А. Рейхом.

Освоение географических ареалов растительного мира способствовало открытию новых гликозидсодержащих растений. В 1865 г. Д. Ливингстон и Д. Кирк описали брадикардическое действие африканского стрельного яда из семян строфанта гладкого. Кирк обратил внимание на изменение работы своего сердца каждый раз, когда чистил зубы зубной щеткой, лежавшей в сумке рядом с образцами яда из строфанта.

В этом же году профессор Петербургской военно-медицинской академии Евгений Венцеславович Пеликан представил доказательства специфического действия на сердце строфанта, а год спустя - олеандра. В 1885-1890 гг. английский ученый Томас Фрезер выделил строфантин.

В конце XIX века крупнейшим центром изучения сердечных гликозидов стала клиника С.П. Боткина, в которой экспериментальную лабораторию возглавлял И.П. Павлов. Ученики С.П. Боткина и И.П. Павлова установили благоприятное влияние на кровообращение горицвета (Н.А. Бубнов), морозника (Н.Я. Чистович), кендыря (Д.А. Соколов).

В 1896 г. основатель кафедры фармакологии Томского университета П. В. Буржинский открыл, что гликозид периплоцин, выделенный химиком Э.А. Леманом из корня обвойника греческого, действует на сердце подобно гликозидам наперстянки, описал переходную и токсическую фазы интоксикации сердечными гликозидами.

В 20-е годы XX века Н.В. Вершинин предложил заменить западноевропейскую наперстянку пурпуровую отечественной наперстянкой крупноцветной, во время Великой Отечественной войны Н.В. Вершинин, Е.М. Думенова, Д.Д. Яблоков ввели в медицинскую практику препараты желтушника, оказывающие подобно строфантину лечебный эффект при острых расстройствах сердечной деятельности.

В растениях присутствуют первичные (генуинные) сердечные гликозиды. В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликозидов отщепляется 1 молекула глюкозы, при этом образуются вторичные сердечные гликозиды. В медицинской практике применяют первичные и вторичные сердечные гликозиды.

Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей - сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона), соединенных эфирной связью.

Гликоны влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе, -D-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, L-рамнозой, а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов, - D-дигитоксозой, D-цимарозой, D-олеандрозой. Сердечные гликозиды со специфическими сахарами медленнее подвергаются биотрансформации в печени и действуют длительнее. У гликозидов наперстянки шерстистой и олеандра к сахарам присоединены остатки уксусной кислоты.

Агликоны являются носителями биологической активности, но также влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они имеют стероидную структуру с цис-конфигурацией колец (циклопентанпергид-рофенантрен). Метильные и альдегидные группы в стероидном кольце повышают кардиотоническое действие.

Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положении C 17 стероидного ядра. Сердечные гликозиды с пятичленным лак-тоновым кольцом получили название карденолиды. Вещества, включающие шестичленное лактоновое кольцо, относят к классу буфадие-нолидов. Карденолидами являются большинство сердечных гликозидов. Буфадиенолиды обнаружены в морском луке, морознике и секрете кожных желез жаб (Bufo ). Животные в эволюции стали синтезировать сердечные гликозиды как средства защиты от хищников.

Количество гидроксилов в агликонах определяет их полярность и, соответственно, растворимость в липидах и воде.

ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ

Влияние сердечных гликозидов на сердце

Сердечные гликозиды оказывают положительные инотропный, тонотропный. отрицательные хронотропный и дромотропный эффекты.

Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие

Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным (греч. /s, род. падеж " inos - волокно, мускул; tropos - направление) влиянием при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здорового сердца.

У здоровых людей сердечные гликозиды одновременно с увеличением сократительной функции миокарда вызывают брадикардию и спазм периферических артерий, поэтому минутный объем крови снижается, а усиление сердечной деятельности направлено на преодоление повышенного сосудистого сопротивления и не сопровождается улучшением кровотока в органах.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды, снижая увеличенный симпатический тонус и избыточное образование катехоламинов и ангиотензина II, нормализуют частоту сердечных сокращений, способствуют расширению артерий и уменьшению их сопротивления. В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.

Под влиянием сердечных гликозидов систола становится более энергичной и короткой, кривая Франка-Старлинга (зависимость силы сокращений сердца от давления крови в полости желудочков) сдвигается вверх и влево. Таким образом, при лечении сердечной недостаточности рост систолического выброса обусловлен не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенная дилатация), а увеличением сократимости миокарда. Это имеет большое терапевтическое значение, так как при выраженной дилатации левого желудочка (конечный диастолический объем более 260 мл) или повышении конечного диастолического давления в его полости более 18-20 мм рт.ст. механизм Франка-Старлинга перестает действовать. Дальнейшее наполнение желудочков кровью вызывает падение сердечного выброса, митральную регургитацию и рост потребности сердца в кислороде.

Сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие, изменяя обмен электролитов и биоэнергетику сократительного миокарда. Они усиливают сокращения изолированных папиллярных мышц, полосок верхушки миокарда, сердца эмбриона, когда еще не развились проводящая система и нервный аппарат.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды - это вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда разной этиологии. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивают наиболее экономную и эффективную работу сердца.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона) и сахаров (гликона). Основой агликона является стероидная (циклопентанпергидрофенантреновая) структура, связанная у большинства гликозидов с ненасыщенным лактонным кольцом. Гликон может быть представлен разными сахарами: дигитоксозой, глюкозой, цимарозой, рамнозой и др. Число сахаров в молекуле варьируется от 1 до 4.

Кардиотонический эффект связан с агликоном. Что касается роли сахаристой части, то от нее зависит растворимость гликозидов, их сродство к белкам плазмы и миокарда и выведение из организма.

Механизм действия сердечных гликозидов.

Выделяют 4 основные проявления действия сердечных гликозидов на сердце:

Увеличение силы сердечного сокращения (положительное инотропное действие);

Урежение частоты сердечных сокращений (отрицательное хронотропное действие);

Замедление проводимости (отрицательное дромотропное действие);

Увеличение возбудимости миокарда (положительное батмотропное действие).

Положительный инотропный эффект. Под влиянием сердечных гликозидов происходит следующее.

1. За счет наличия в структуре сердечного гликозида ненасыщенного лактонного кольца происходит связывание сульфгидрильных групп транспортной АТФазы мембраны кардиомиоцита. Из этого следует угнетение К + -Nа + насоса, Nа + и Са 2+ накапливаются в клетке, усиление выхода К + и уменьшение его активного входа. Это обеспечивает укорочение потенциала действия по времени.

2. Повышает выход активного Са 2+ из саркоплазматического ретикулума за счет накопления Nа + .

3. Са 2+ взаимодействует с тропониновым комплексом, устраняет его тормозящее влияние на образование связей актин + миозин.

4. Повышает скорость образования фибриллярного актина.

5. Повышается АТФазная активность миозина, это ведет к большему образованию актомиозиновых связей, увеличивается активность взаимодействия актин + миозин → увеличивается сила и скорость сокращения миокарда, систола развивается мощная и в более короткий промежуток времени. Сердечные гликозиды повышают эффективность работы сердца - повышаются запасы гликогена, улучшаются процессы энергообразования за счет лучшего использования субстратов окисления.

Диастолическое действие. Сердечные гликозиды урежают число сердечных сокращений, замедляют ритм, благодаря чему удлиняется диастола, происходит большее наполнение желудочков кровью. В основе диастолического действия сердечных гликозидов лежит их кардиотонический эффект.

Основные причины замедления ритма сердечных сокращений:

1. Усиление вагусных влияний (возникновение синокардиального, аорто-кардиального, кардиокардиального рефлексов в результате раздражения барорецепторов сосудов и сердца).

2. Устранение симпатического рефлекса Бейнбриджа (в результате ликвидирования венозного застоя и устранения причины рефлекторной тахикардии).

Рис. Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов.

а-в - этапы действия сердечных гликозидов; (-) - угнетающее действие; () -повышение содержания ионов; (↓) -снижение содержания ионов.

Изменение гемодинамики:

1. Увеличение ударного и минутного объема.

2. Снижение венозного давления.

3. Снижение объема крови в венах печени и системы воротной вены.

4. Снижение давления в легочной артерии.

5. Нормализация АД.

6. Увеличение диуреза, исчезновение отеков.

7. Улучшение кровоснабжения органов и тканей, устранение гипоксии, снижение возбудимости дыхательного центра, исчезновение одышки.

Классификация сердечных гликозидов:

А. По физико-химическим свойствам:

Полярные (гидрофильные)

строфантин

Неполярные (липофильные)

дигитоксин

Относительно полярные

дигоксин

Б. По источникам:

дигитоксин - вторичный гликозид пурпурной наперстянки;

дигоксин - вторичный гликозид шерстистой наперстянки;

строфантин - вторичный гликозид строфанта.

Все сердечные гликозиды отличаются по активности, скорости всасывания, выделению, длительности действия, способности к кумуляции.

По активности сердечные гликозиды различаются довольно существенно. При определении активности лекарственного сырья и препаратов используют биологическую стандартизацию. В этом случае активность сердечных гликозидов лягушачьими единицами действия (ЛЕД). 1 ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у подопытных лягушек. Кроме того, используют кошачьи (КЕД) и голубиные (ГЕД) единицы действия. Например, у чистых гликозидов наперстянки активность равна 1.000-4.000 в 1.0, у строфантина- 7.000-11.000 в 1.0 (КЕД).

По скорости развития кардиотропного эффекта СГ можно представить следующим рядом: строфантин > дигоксин > дигитоксин.

Длительность кардиотонического влияния СГ определяется скоростью инактивации СГ в организме, связыванием их с белками плазмы и скоростью выведения. Препарат строфанта выводится обычно в пределах суток. Самый продолжительный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой - дигитоксин (элиминация длится 2-3 недели). Промежуточное положение занимает гликозид наперстянки шерстистой -дигоксин (время его выведения 3-6 дней). По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфанта располагаются в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > строфантин.

Всасывание. Всасываются препараты СГ из ЖКТ неодинаково. Очень хорошо всасываются более липофильные дигитоксин (90-95%) и дигоксин (50-80%). Очень плохо всасывается (2-5%) и частично разрушается строфантин.

Пути введения. Вводят СГ чаще всего внутрь (препараты наперстянки) и внутривенно (строфантин, дигоксин).

Принципы гликозидотерапии:

1. Насыщение организма препаратом.

2. Поддерживающая терапия.

Поддерживающая доза вычисляется с учетом коэффициента элиминации. Например,

коэффициент элиминации дигитоксина – 7%, дигоксина – 20%, строфантина - 40-50%.

Коэффициент элиминации - количество препарата, выводимого за сутки (%), от его количества, находящегося в организме.

Интоксикация СГ

Наиболее часты и опасны нарушения проводимости и возбудимости. В основе угнетения проводимости в атриовентрикулярном узле и пучке Гиса и повышения возбудимости миокарда лежит нарушение ионного баланса (возрастающий дефицит К + в клетке, увеличение ионизированного Са 2+) и усиление тонуса блуждающих нервов.

Нарушение проводимости клинически проявляется блокадой сердца различной степени вплоть до полного атриовентрикулярного блока, начальные проявления могут быть зарегистрированы на ЭКГ. Повышение возбудимости миокарда клинически проявляется возникновением желудочковых экстрасистол.

При интоксикации СГ начинает снижаться минутный объем, и вновь появляются явления сердечной недостаточности - отеки, одышка, увеличенная печень, снижение диуреза и т.д.

Возникают диспептические расстройства - потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, может быть понос. Причины рвоты: раздражение слизистой желудка, активация хеморецепторной зоны рвотного центра.

Неврологические симптомы - слабость, утомляемость, головные боли, боль по ходу лицевого и тройничного нерва, может быть психоз, снижается острота зрения, появляется ксантопсия и искажение восприятия предметов. Могут быть парестезии, невриты, аллергические реакции.

Отмена препарата; помывание желудка;

Препараты калия - хлорид калия, панангин, аспаркам, поляризующая смесь;

Донатор сульфгидрильных групп - унитиол;

Препараты, связывающие Са 2+ - Na 2 ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, трилон Б).

Взаимодействие кардиотонических средств с другими лекарственными средствами

Кардиотонические средства	Взаимодействующий препарат	Результат взаимодействия
Сердечные гликозиды	Амиодарон	Повышение концентрации гликозидов, вплоть до токсического уровня
	Блокаторы кальциевых каналов (верапамил)	Возможно повышение концентрации гликозидов в крови
	Спиронолактон	Увеличение периода полувыведения дигоксина
		Повышение концентрации гликозидов в крови
	Антацидные средства	Нарушение всасывания гликозидов, снижение их концентрации в крови

Лекция на тему «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДО» (продолжение)

Сердечные гликозиды подразделяются на 3 группы.

1. Гликозиды длительного действия - полярные - имеют соответствующие радикалы в составе молекулы и поэтому хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, при введении которых максимальный эффект при приёме внутрь развивается через 8-12ч и продолжается до10 дней и более. При внутривенном введении действие наступает через 30-90 мин, максимальный эффект проявляется через 4-8ч. К этой группе относится гликозиды наперстянки пурпурной (дигитоксин, дигоксин), обладающие выраженной кумуляцией.

2. Гликозиды средней продолжительности действия, при введении которых максимальный эффект проявляется через 5-6ч и длится в течение 2-3 дней. Действие через 15- 30 мин. При внутривенном введении действие наступает через 15-30мин, максимальный эффект проявляется через 2-3ч. К этой группе относятся гликозиды наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид и др), обладающие умеренной кумуляцией. Таким действием обладают также гликозиды наперстянки ржавой и горицвета.

3. Гликозиды быстрого и короткого действия - неполярные - препараты экстренной помощи. Вводят только внутривенно, эффект наступает через 7-10 мин. Максимальное действие проявляется через 1-1,5ч и длится до 12-24ч. К этой группе относятся гликозиды строфанта и ландыша, обладающие слабыми кумулятивными свойствами.

Лечение сердечными гликозидами начинают с больших доз, назначаемых больным в течение 3-6 дней (фаза насыщения), до получения чёткого терапевтического эффекта: уменьшения застойных явлений, устранения отёков, одышки, улучшения самочувствия больного. Затем дозу уменьшают и назначают поддерживающие дозы (фаза поддержания), обеспечивающие эффективную и безопасную терапию, при учёте индивидуальных особенностей больного.

Запомните: для внутривенного введения сердечных гликозидов их разводят только 0,9% раствором натрия хлорида или 5% глюкозой, так как 40% глюкоза их разрушает. При приёме через рот они даются через 1-1,5ч после еды. Дигитоксин выводится через кишечник, поэтому его можно назначать при заболеваниях почек. Дигоксин и строфантин выводятся с желчью и их не назначают при заболеваниях печени.

Механизм действия сердечных гликозидов связан со снижением ими активности фермента аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы), которая обеспечивает транспорт ионов калия, натрия, кальция через мембраны кардиомиоцитов. В результате они нормализуют нарушенный энергетический и электролитный обмен в сердечной мышце, способствуют усвоению креатинфосфата, использование сердцем АТФ, увеличивают содержание гликогена в сердечной мышце. Наблюдается улучшение кровоснабжения миокарда, восстанавливается до нормы поглощение молочной кислоты сердцем.

Эффекты сердечных гликозидов.

1. Положительный инотропный эффект: увеличивают сердечный выброс за счёт усиления и укорочения систолы, удлинения диастолы, повышения тонуса миокарда и уменьшения дилятации.

2. Отрицательный дромотропный эффект - уменьшается скорость проведения импульса по сердечной мышце.

3. Увеличивается возбудимость миокарда - положительный батмотропный эффект. Значительно усиливая работу сердца, повышают потребность его в кислороде. Таким образом, количество мышечной энергии на единицу поглощённого кислорода (КПД сердца) увеличивается.

4. Частота сердечных сокращений, как правило, замедляется - отрицательный хронотропный эффект, что связано с повышением тонуса центров блуждающих нервов за счёт влияния на интерорецепторы сердца.

5. Увеличивается диурез за счёт улучшения периферической гемодинамики – в почках.

6. Повышается АД.

В результате благоприятных сдвигов в деятельности ослабленного сердца после применения сердечных гликозидов возникают значительные изменения основных показателей кровообращения у больных с сердечной декомпенсацией. Увеличивается ударный и минутный объем сердца, повышается скорость кровотока, уменьшается количество циркулирующей крови и понижается её давление в венах.

При наличии нормального артериального давления сердечные гликозиды не изменяют его. Когда имеется гипотония, гликозиды, увеличивая систолический и минутный объем, могут повышать артериальное давление. И, наоборот, при застойной недостаточности кровообращения с повышенным артериальным давлением, возникающим в результате возбуждения сосудодвигательного центра при кислородном голодании, сердечные гликозиды, улучшая общее и мозговое кровообращение, нормализуют возбудимость сосудодвигательного центра и создают предпосылки для снижения артериального давления.

Так как сердечные гликозиды имеют сходное строение с альдостероном, по принципу обратной связи его синтез уменьшается, и таким образом, уменьшается реабсорбция натрия и воды, что уменьшает отёки. Восстанавливается нарушенная деятельность желудочно-кишечного тракта, улучшается всасывание и перистальтика. Моторная функция также улучшается в результате стимулирующего действия гликозидов на его гладкие мышцы. Вследствие улучшения общего и мозгового кровообращения исчезают явления кислородного голодания, понижается возбудимость дыхательного центра и исчезает одышка. Некоторые сердечные гликозиды (черногорки и ландыша) обладают успокаивающим действием на ЦНС.

Показанием для применения сердечных гликозидов служит острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся на почве пороков, а также в результате хронических заболеваний сердечной мышцы атеросклеротического характера, гипертонической болезни, острых инфекций. Сердечные гликозиды назначают также при аритмиях типа мерцания предсердий с целью предупредить распространение аритмии на желудочки.

При острой сердечной недостаточности сердца в результате инфаркта миокарда и других причин, когда необходим немедленный эффект, назначают гликозиды быстрого действия: строфантин, коргликон.

В случае хронической сердечно-сосудистой недостаточности применяют препараты наперстянки, олеандра, морозника. Поскольку эти препараты обладают кумулятивными свойствами, то после завершения ими курса терапии гликозиды быстрого действия можно назначать не ранее чем через 4-7 дней. При необходимости парентерального применения сердечных гликозидов их вводят в вену (предварительно разводят изотоническим раствором натрия хлорида или глюкозы).

Препараты сердечных гликозидов противопоказаны:

1. при наличии поражений миокарда, в частности проводящей системы сердца, и связанных с ними нарушений проводимости, брадикардии,

4. при активном эндокардите и ревмокардите,

5. при тяжелой печёночной и почечной патологии.

Побочные эффекты сердечных гликозидов.

1. Кардиальные: нарушение сердечной деятельности - брадикардия, которая возникает вследствие усиления тормозящих влияний блуждающего нерва на синусный узел. В последующем, в связи с повышением возбудимости и угнетением проводимости, появляются экстрасистолии, блокады, может наблюдаться резкое учащение сокращений желудочков с переходом в фибрилляцию и мерцание. Развивается углубление недостаточности кровообращения, учащение приступов стенокардии.

2. Внекардиальные: 1) диспепсия, 2) нарушение зрения: выпадение полей зрения, ореол вокруг предметов, уменьшение или увеличение предметов, восприятие окружающего в жёлтом цвете; 3) расстройства ЦНС: головная боль, страх, бред, галлюцинации, мышечная слабость, судороги.

Лечение гликозидной интоксикации: 1. отмена препарата, 2. Панангин внутривенно. 3. Унитиол 5% раствор 5мл внутримышечно несколько раз в сутки до устранения интоксикации. 4. Атропин подкожно - учащает пульс. 5. оксигенотерапия. 6. холестирамин - связывает сердечные гликозиды в кишечнике. 7. Натриевая соль ЭДТА 3,4г в 5% глюкозе - связывает сердечные гликозиды в крови. 8. Дифенин при АВ-блокаде. 9. Антиаритмики при нарушениях ритма.

Критерии эффективности при применении сердечных гликозидов:

1. ЧСС до 60-70 ударов в минуту. 2 Увеличение диуреза. 3. Схождение отёков. 4. Уменьшение печени. 5. Уменьшение одышки.

therapy-plus.ucoz.ru

2. Сердечные гликозиды

Главная / Лекции 3 курс / Фармакология / Лекция 41. Кардиотонические средства (часть 1) / 2. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием и используемые для лечения сердечной недостаточности различной этиологии. Все сердечные гликозиды состоят из двух частей: сахаристой - гликона и несахаристой - агликона (или генина). Сахаристая часть молекулы влияет на всасывание, проникновение через мембраны и фиксацию препаратов тканями. Генин имеет стероидную структуру и является носителем специфических свойств сердечных гликозидов.

Фармакологические эффекты сердечных гликозидов (прямые и косвенные)

Прямое действие: систолическое (положительное инотропное); тонотропное; отрицательное хронотропное; отрицательное дромотропное (замедление проводимости); положительное батмотропное (повышение возбудимости).

Механизм действия сердечных гликозидов заключается в ингибировании транспортной Na-К-АТФазы клеточной мембраны кардиомиоцита (транспортная АТФаза активируется снаружи ионами калия, внутри клетки - ионами натрия; сердечные гликозиды, таким образом, находятся в конкурентных взаимоотношениях с ионами калия за транспортную АТФазу, и избыток калия снимает ингибирующее действие сердечного гликозида на нее). В силу этого в клетке возникает избыток натрия и освобождается кальций, последний активирует актиномиозиновый комплекс. В итоге сокращение (систола) становится сильной и короткой.

Увеличение ударного обмена рефлекторно (через активацию вагуса) снижает автоматизацию синусового узла и проводимость в атриовентрикулярном узле. У детей первых лет жизни урежение ритма слабо выражено в силу преобладания симпатических влияний на сердце. Увеличение сердечными гликозидами возбудимости и автоматизма также может привести к аритмиям.

Косвенное действие сердечных гликозидов сводится к изменениям гемодинамики (скорости кровотока, объема циркулирующей крови, функций кровяного депо, диуреза, метаболизма в тканях) и, как следствие, нормализации работы сердца.

Сердечные гликозиды принято подразделять на полярные - коргликон, строфантин; умеренно полярные - целанид, дигоксин, гликозиды адониса (адонизид); и неполярные - дигитоксин.

Полярные сердечные гликозиды плохо растворяются в липидах, поэтому медленно всасываются в желудочно-кишечном тракте. Однако они хорошо растворимы в воде и почти не связываются с белками плазмы, легко выделяются почками, обладают наименьшей длительностью действия с преобладанием систолического эффекта. Относительно полярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в липидах и воде, хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, умеренно связываются с белками плазмы и выделяются почками. Продолжительность их действия колеблется от 5 до 7 дней. Неполярные сердечные гликозиды плохо растворяются в воде, практически полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, прочно связываются с белками плазмы, выделяются в основном с желчью и повторно реабсорбируются (возможность кумуляции). Обладают максимальной продолжительностью действия (2-3 недели) и наибольшей выраженностью диастолического (отрицательного хронотропного) эффекта.

Классификация сердечных гликозидов по происхождению:

препараты наперстянки пурпуровой - кордигит, дигитоксин;
препараты наперстянки шерстистой - дигоксин, медилазид, целанид, лантозид;
препараты наперстянки ржавой: дигален-нео;
препараты горицвета - трава горицвета весеннего, адонизид;
препараты строфанта - строфантин К, строфантидина ацетат;
препараты ландыша - настойка ландыша, коргликон;
препараты желтушника - кардиовален;

гликозиды морского лука - талузин, клифт.

1. Негликозидные кардиотоники

www.medkurs.ru

Лекция 18 сердечные гликозиды

Профессор А.И. Бекетов. Курс лекций по фармакологии (учебно-методическое пособие для отечественных и иностранных студентов). Часть II. 2-е издание (переработанное и дополненное), г. Симферополь, 1997 г. 127 стр.Во 2-й части лекционного курса представлены разделы частной фармакологии в соответствии с Учебной Программой для студентов медицинского и стоматологического факультетов. Лекции в кратком изложении содержат современные представления о механизмах действия лекарственных средств, особенностях их фармакокинетики и фармакодинамики, показаниях и противопоказаниях для применения в медицинской практике и возможных осложнениях лекарственной терапии. Даны также некоторые сведения о патогенетических механизмах патологических состояний, необходимые для понимания возможных направлений фармакологического воздействия на заболевание и рационального выбора препаратов. При подготовке лекций автор использовал опыт преподавания клинической фармакологии и фармакотерапии, позволившей выделить вопросы, имеющие фундаментальное значение для формирования врача. В начале каждой лекции выделены основные вопросы, помогающие студентам сразу получить представление о ее содержании. В приложении к лекциям даны экзаменационные вопросы и список препаратов, которые студенты должны уметь выписать на экзамене по фармакологии и на выпускных государственных экзаменах. Кроме основного названия препарата указаны синонимы, наиболее часто используемые в иностранных справочниках и фармацевтическими фирмами.Условные обозначения:ЛС - лекарственное средствоЛВ - лекарственное веществоМД - механизм действияПЭ - побочные эффектыВ/в - внутривенноВ/м - внутримышечноП/к - подкожноПор. - порошокТаб. - таблеткаДр. - дражеАмп. - ампулаФл. - флаконР-р - растворФК - фармакокинетикаССС - сердечно-сосудистая системаЧСС - частота сердечных сокращенииАД - артериальное давлениеЭКГ - электрокардиограммаЦНС - центральная нервная системаГЭБ - гемато-энцефалическии барьерЖКТ - желудочно-кишечный трактХР - холинорецепторАР - адреиорецепторКОС - кислотно-основное состояниеВЭБ - водно-электролитный балансФ-ция - функцияД-вие - действиеФД - фармакодинамика ^ Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием. Они являются основными ЛС, используемыми при лечении острой и хронической сердечной недостаточности, поэтому значение этих препаратов очень велико.

* история открытия и внедрения в практику сердечных гликозидов;* - источники получения сердечных гликозидов и их химическое строение:

* - фармакокинетические особенности различных гликозидов н их значение;

* - классификация препаратов сердечных гликозидов;* - фармакодннамика сердечных гликозндов: МЛ и основные эффекты;

* - критерии оценки терапевтического действия сердечных гликозидов;

* - основные принципы назначения и дозирования сердечных гликозидов;* - взаимодействие сердечных гликозидов с другими средствами;* интокснкация сердечными гликозидами, профилактика и лечение.Сердечные гликозиды содержатся во многий растениях: наперстянка (пурпурная, шерстистая, ржавая, реснитчатая, крупноцветная), строфант, ландыш, горицвет, желтушник и др. В народной медицине используются давно. В России наперстянку начали выращивать с 1730 г. Лечебные свойства наперстянки впервые описал и внедрил ее а практику английский врач и ботаник Уитеринг в 1785 г. Большой вклад в изучение сердечных гликозидов внесли русские ученые. В 1865 г. Е. П. Пеликан изучил действие строфанта на сердце. Действие горицвета исследовав Н. А. Бубнов, а действие ландыша - Н. П. Богоявленский в лаборатории И. П. Павлова при клинике С. П. Боткина (1880–1881 гг). Н. Д. Стражеско в 1910 г. внедрил в клиническую практику строфантин. В СССР изучением сердечных гликозидов широко занимались А. И. Черкес и его школа фармакологов (И. С. Чекман и др.).

Молекула сердечных гликозидов состоит из двух частей: сахаристой (гликон) и несахаристой (агликон, генин). Агликон имеет стероидную структуру и обеспечивает специфическое действие на миокард, Глюкон представляет различные сахара и определяет фармакокинетические особенности гликозидов (растворимость, всасывание, проникновение через мембраны, связывание с белками, распределение, выведение) и, следовательно, влияет на активность и токсичность. Основными гликозидами являются дигитоксин (из наперстянки пурпурной), дигоксин (из наперстянки шерстистой), строфантин (из строфанта), комваллатоксин (из ландыша).

фармакокинетика. Всасывание в ЖКТ прямо зависит от растворимости в липидах: чем выше растворимость, тем полнее всасывание (дигитоксин - 95–100%, дигоксин - 50–80%, целанид - 20–40%, строфантин и коргликон - 2–5%). Поэтому дигитоксин целесообразно вводить через рот, дигоксин и целанид можно назначать как внутрь, так и парэнтерально, строфантин и коргликон - только парэнтерально. Внутрь назначают также препараты горицвета - настой травы, адонизид. Всасывание гликозидов зависит от ряда факторов и может отличаться у разных больных в 2–3 раза. Всасывание ухудшается при приеме во время еды или сразу после нее, при гиповитаминозах, нарушениях кровообращения, заболеваниях ЖКТ, печени, под влиянием некоторых ЛС (антациды, содержащие алюминий, тетрациклины, аминогликозиды, слабительные, ганглиоблокаторы, м-холиноблокаторы). Галеновые препараты (порошки, настои, настойки), а также неогаленовые всасываются хуже, чем чистые гликозиды.При парэнтеральном введении препараты гликозидов необходимо разводить изотоническим раствором натрия хлорида или 5–10% раствором глюкозы. Гипертонические растворы глюкозы (20–40%), натрия гидрокарбонат, аскорбиновая кислота инактивируют глюкозиды, поэтому несовместимы с ними. Сердечные гликозиды обладают сильным раздражающим действием и при введении под кожу или в мышцу вызывают резкую боль, а при повторных введениях - дегенерацию ткани. Поэтому эти пути введения используют редко, предварительно вводя в место инъекции 1–2% раствор новокаина.В крови сердечные гликозиды связываются с белками в зависимости от полярности молекул: чем меньше полярность, тем больше связь (у дигитоксина - 97%, у дигоксина и целанида - 15–30%, строфантин и коргликон практически не связываются). Поэтому строфантин и коргликон быстро покидают сосудистое русло и проникают в миокард, действуя быстро. Действие гликозидов наперстянки развивается постепенно по мере отщепления от молекул белка и проникновения в миокард. Наиболее медленно этот процесс развивается при применении дигитоксина. Этим объясняется разная продолжительность латентного периода действия гликозидов.При гипопротеинемии (болезни печени, почек, дистрофия) связь с белками снижается и возрастает свободная фракция гликозида, в результате чего повышается его токсичность, В таких случаях лучше использовать строфантин или коргликон, действие которых не зависит от содержания белков крови. Некоторые вещества (бутадион, сульфаниламиды, фенобарбитал, бутамид, неодикумарин, холестерин, свободные жирные кислоты) могут вытеснять гликозиды из связи с белками, что также увеличивает опасность интоксикации.Терапевтические и токсические эффекты гликозидов определяются их концентрацией в миокарде, которая зависит от растворимости в липидах и связывания с белками тканей. Дигитоксин поглощается миокардом в 6 раз больше, чем строфантин. Поскольку он образует более прочные связи с белками, выведение его из миокарда происходит значительно медленнее, чем других гликозидов. С этим связаны продолжительность эффекта и способность к кумуляции.Элиминация (обезвреживание) гликозидов происходит в печени и почках. Строфантин и коргликон практически не подвергаются биотрансформации и выделяются с желчью до 90% в неизмененном виде. Так как они всасываются в ЖКТ плохо, то почти полностыо выводятся с каловыми массами. Патология почек мало влияет на их кинетику, но при нарушении желчевыделительмой функции может возникнуть кумуляция. Дигоксин преимущественно выводится с мочой в неизмененном виде, поэтому при нарушений выделительной функции почек его действие усиливается и возрастает опасность кумуляции. Дигитоксин инактивируется в печени и выводится в виде метаболиитов и конъюгатов, поэтому для его обезвреживания основное значение имеет состояние печени.

^ основана на особенностях их фармакокинетики. Их подразделяют на 3 группы: 1) гликозиды быстрого, но непродолжительного действия (строфантин, коргликон); 2) гликозиды средней продолжительности действия (дигоксин, целанид); 3) гликозиды длительного действия (дигитоксин). Сравнительная характеристика гликозидов приведена в таблице.

КЭ - коэффициент элиминации (количество обезвреженного гликозида за 24 часа, выраженное в % от введенной дозы); ПП - период полувыведения (время, в течение которого концентрация ЛВ в крови снижается на 50%).Данные, представленные в таблице, показывают, что наиболее длительно задерживается в организме дигитоксин, поэтому он обладает высокими кумулятивными способностями, что необходимо учитывать при его назначении. Способность накапливаться в организме менее выражена у дигоксина и слабо проявляется у строфантина и коргликона. По длительности действия и способности к кумуляции глинозиды можно расположить в следующем порядке: дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин > коргликон > адонизид.

Фармакодинамика. Основным свойством гликозидов является их избирательное действие на сердце, которое характеризуется 5 основными эффектами: 1) положительное инотропное действие (усиление и укорочение систолы); 2) отрицательное хронотропное действие (удлинение диастолы и урежение сердечных сокращений); 3) отрицательное дромотропное действие (замедление проведения импульсов по проводящим путям сердца); 4) положительное тонотропное действие (повышение тонуса миокарда и уменьшение размеров дилатированного сердца);

5) положительное батмотропное действие (повышение возбудимости миокарда).Наиболее ценным свойством гликозидов является первичное кардиотоническое (инотропное) действие, в результате чего возрастает коэффициент полезного действия миокарда и уменьшается или ликвидируется сердечная недостаточность. Систола становится более быстрой и мощной. Это сопровождается увеличением ударного и минутного объема сердца. Систолический эффект гликозидов на ЭКГ проявляется увеличением амплитуды зубца К, укорочением комплекса QRS и интервала Q–Т, снижением S–Т ниже изоэлектрической линии, уменьшением или инверсией зубца Т.

^ гликозидов обусловлен влиянием на обменные процессы в сердечной мышце. Считают что МД гликозидов связан первично с угнетением транспортной Nа+-К+-АТФ-азы мембран кардиомиоцитоа, что приводит к увеличению концентрации ионов натрия внутри клетки и снижению содержания ионов калия. Это сопровождается, увеличением входа ионов кальция в клетки и высвободения их из депо в саркоплаэматическом ретикулюме внутри клеток. Повышение концентрации Са++ ослабляет тормозное влияние тропонинового комплекса на сократительный белок (актомиозин) миокарда, что проявляется усилением сокращения мышечных волокон. Происходит сдвиг соотношения концентраций натрия и калия, кальция и калия в пользу первых. Если этот сдвиг не выходит за пределы нормальных границ, работа сердца улучшается. Увеличение концентрации Са++ выше нормы и снижение калия (гипокалигистия) в миокарде сопровождается развитием интоксикации.

Под влиянием Са++ увеличивается высвобождение катехоламинов из симпатических окончаний и депо, усиливается гликогенолиз, процессы окислительного фосфорилирования, образование макроэргов (АТФ, креатиифосфат) и их утилизация, улучшается утилизация молочной кислоты. При интоксикации содержание АТФ, креатинфосфата, гликогена, наоборот, падает. Гликозиды вызывают сдвиг окислительных процессов в сторону аэробного гликолиза, в результате чего улучшается утилизация кислорода и повышается коэффициент полезного действия сердца (отношение полезной работы к потребленному кислороду). Происходит разрыв порочного круга.

Отрицательное хронотропное действие проявляется в удлинении диастолы и урежении сердечных сокращений. Это имеет важное значение, так как увеличивается время отдыха сердечной мышцы и наполнение кровью сердца. МД связан с усилением влияний вагуса в результате раздражения барорецепторов дуги аорты возросшей систолической волной и окончаний чувствительных нервов в сердце самим гликозндом, что приводит к рефлекторному возбуждению центра вагуса. Определенное значение имеет ослабление рефлекторных влияний с устьев полых вен (рефлекс Бейнбриджа) в результате снижения венозного давления.

Отрицательный дромотропный эффект (замедление проводимости) связан с прямым действием гликозидов на атрио-вентрикулярный узел и пучок Гиса, а также с возбуждением вагуса. Он имеет значение при наличии мерцательной аритмии, так как усиливает фильтрацию импульсов, угнетая проведение беспорядочных импульсов из эктопических очагов возбуждения в предсердиях.

^ связан непосредственно с инотропным и проявляется в укорочении нитей миофибрилл и уменьшении размеров дилатированного сердца, что имеет положительное значение для его кровоснабжения и метаболизма.

Сердечные гликозиды повышают возбудимость миокарда (положительный батмотропный эффект). Однако в больших дозах они снижают возбудимость и повышают автоматизм сердца, что приводит к образованию эктопических очагов возбуждения, посылающих импульсы независимо от синусного узла, и возникновению аритмии (экстрасистолия).Критерием лечебного действия гликозидов является уменьшение или исчезновение признаков сердечной недостаточности, увеличение ударного и минутного объема, нормализация пульса, повышение пульсового АД, урежение сердечного ритма до 55–60 в 1 мин, нормализация АД и снижение центрального венозного давления, исчезновение отеков, одышки, цианоза, увеличение суточного диуреза, снижение массы тела, нормализация ЭКГ.

^ Показанием для назначения является наличие или угроза возникновения острой, и хронической сердечной недостаточности. Однако применение их должно быть строго обоснованным, нешаблонным и под тщательным врачебным контролем. Гликозидная терапия включает 2 фазы: насыщения и поддержания.

1. Фаза насыщения преследует цель обеспечить быстрое. создание оптимальной концентрации гликозида в сердце, т.е. полной терапевтической дозы (ПТД). ПТД для строфантина составляет 0,6 мг, для дигитоксина - 2 мг, для дигоксина - 3 мг внутрь и 2 мг в/в. Для достижения фазы насыщения используют 3 темпа: а) быстрый - 1–1,5 сутки; б) средний - 3–5 суток; в) медленный - 5–7 суток. Для быстрого темпа насыщения используют преимущественно строфантин или коргликон, реже - дигоксин. Ои применяется при возникновении острой сердечной недостаточности. ПТД вводят в/в в течение 24–36 ч в 3 приема. При среднем темпе используют дигоксин. реже строфантин или коргликон, ПТД которых вводят по схеме за 3–5 суток. Медленный темп насыщения обычно осуществляют дигитоксином или дигоксином, которые назначают внутрь по схеме в течение 5–7 суток.

^ имеет целью стабилизацию достигнутого лечебного эффекта с помощью поддерживающих доз (ПД). ПД определяют на основании коэффициента элиминации (см. таблицу) по формуле:

ПД= ИТД х КЭ / 100Например. ПТД дигоксина равна 3 мг, КЭ =20%; ПД, следовательно, будет равна 0,6 мг. Эту дозу после достижения насыщения назначают ежедневно в 1–2 приема. Так как поддерживающая терапия проводится длительно, предпочтение отдают дигитоксину и дигоксину, которые хорошо всасываются а кишечнике.

Основой рациональной терапии является насыщение глнкозидами до уровня индивидуальной оптимальной потребности. Фазу насыщения необходимо проводить в стационаре под тщательным контролем, помня, что у разных больных индивидуальная ПТД может отличаться от ПТД препарата. Поэтому нужно руководствоваться прежде всего клиническими данными.

При назначении сердечных гликозидов детям необходимо учитывать некоторые особенности, которые проявляются преимущественно до 3 лет.

1. У детей раннего возраста отсутствует или слабо выражено ваготропное действие гликозидов, так как тоническое возбуждение вагуса проявляется только к 2,5–3 годам. Поэтому бесплодно и опасно добиваться у них брадикардии как у взрослых. Урежение ритма не должно быть ниже 90–100 в 1 мин.2. У новорожденных (до 1 мес), особенно у недоношенных, чувствительность к гликозидам повышена и легко возникают тяжелые нарушения ритма сердца.3. У детей раннего возраста концентрация гликозидов в миокарде нарастает значительно быстрее, чем у взрослых благодаря функции тебезиевых вен и рыхлости миокарда. В то же время толераитность миокарда к гликозидам выше, чем у взрослых. Поэтому для достижения терапевтического эффекта необходимо создавать более высокие концентрации в плазме крови, что приводит к уменьшению широты терапевтического действия и повышает риск интоксикации. Так, оптимальная концентрация дигоксина в крови у детей до 2 лет равна 30 нг/мл, а у взрослых - 24 нг/мл; поддерживающая доза равна соответственно 0,004 мг/кг и 0,0014 мг/кг.

^ Они являются частью комплексной терапии сердечной недостаточности. Если она развивается на фоне пневмонии или других тяжелых инфекций, гликозиды сочетают с противомикробными средствами, витаминотерапией, противогистаминными и др. При наличии миокардита их применяют совместно со стероидными и нестероидными противоспалительными средствами. При тяжелых отеках используют диуретики. Кортикостероиды, диуретики (за исключением калийсберегающих) способствуют выведению калия, что усиливает токсические эффекты гликозидов. Для устранения дефицита калия назначают препараты калия (калия хлорид, аспаркам, панангин, калия оротат), пищевые продукты, богатые калием (печеный картофель, сушеные фрукты и др.). Эффективность гликозидов повышают анаболические ЛС, усиливающие синтез белка, витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолиевая кислота), витамины А, С, Е, кокарбоксилаза. стимулирующие белковый, углеводный, липидный обмен, окислительно-восстановительные процессы и энергообразование, ингаляция кислорода, уменьшающая гипоксию миокарда.

Интоксикация сердечными гликозидами обычно развивается при неправильном дозировании, повышенной чувствительности, при комбинировании с препаратами, вызывающими гипокалиемию, с препаратами кальция. Механизм развития токсического эффекта связан с резким угнетением транспортной АТФ-азы, результатом чего является избыточная потеря К+ клетками миокарда и чрезмерное повышение концентрации Са++. Это приводит к нарушению мембранных процессов (поляризации и деполяризации), угнетению обмена веществ. Функция миокарда ослабевает и усиливается сердечная недостаточность. Резко угнетается проводимость, может развиться блокада сердца. Повышение автоматизма вызывает появление множественных эктопических очагов возбуждения и нарушений сердечного ритма. Эти эффекты усиливаются нейротропными влияниями: перевозбуждение вагуса, выделение избыточного количества катехоламинов.

Симптомы интоксикации подразделяют на следующие группы: 1) кардиальные - нарушения ритма (экстрасистолия). резкая брадикардия, затем тахикардия, признаки атрио-вентрикулярной блокады на ЭКГ, нарастание сердечной недостаточности; 2) диспептические расстройства - потеря аппетита, тошнота, рвота, боли а животе; 3) нарушение зрения - ксантопсия (окраска предметов в желтый цвет), нарушение восприятия размеров тел, появление колец или шаров перед глазами (связаны с невритом зрительного нерва); 4) нервно-психические - слабость, бессоница, головная боль, головокружение, спутанность сознания, нарушение речи,

^ Необходимо отменить препарат, промыть желудок, назначить внутрь активированный уголь, солевое слабительное. Для химической нейтрализации гликозида назначают унитиол в/м. Для восполнения потери калия применяют калия хлорид, аспаркам, панангин, калия оротат, раствор глюкозы с инсулином для лучшего проникновения калия в клетки. Избыток кальция можно нейтрализовать введением натрия цитрата, этиленаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), тетацина-кальция. Для нормализации ритма сердца применяют лидокаин, верапамил, этмозин, дифенин.

Неудачи при лечении сердечными гликозидами чаще всего бывают при неправильном подборе доз и нарушении принципов гликозидной терапии. Отсутствие успеха может быть связано с тем, что резервы миокарда исчерпаны, а тяжелые нарушения электролитного баланса приводят к интоксикации уже после первых приемов гликозида. Повышенная чувствительность к гликозидам бывает при активном ревматизме, при синих врожденных пороках сердца у детей (стеноз устья легочной артерии, тетрада Фалло). При инфекционно-аллергическом миокардите, наоборот, нередко наблюдается резистентность к гликозидам.Сердечные гликозиды противопоказаны при нарушении сердечной проводимости, блокаде атрио-вентрикулярного узла, аритмии желудочков, дефиците калия.

mir.zavantag.com

3.1.1. Сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды (гликозидные, стероидные кардиотонические средства) - это сложные безазотні вещества растительного происхождения, которые имеют выборочную прямое кардиотоническое действие. Стероидные кардиотонические вещества выделены также из кожи амфибий. В клинической практике применяют также полусинтетические сердечные гликозиды (метилазид, аэто-тилдигоксин и др.).

В народной медицине растения, содержащие сердечные гликозиды, известны с давних времен. Наперстянку как лекарственное растение в России начали выращивать с 1790 г. В Украине ее культивируют в Полтавской Области, Карпатах. Лечебные свойства наперстянки были описаны английским врачом и ботаником В.Уайтерингом в 1785 г., позже русским врачом С. А. Рейхом. В 1865 г. В.І.Пелікан впервые установил специфическое действие на сердце строфанта. Это растение была известна в Африке с древних времен, ее использовали в качестве яда для стрел. Ландыш и горицвет были известны еще скифским племенам, широко использовались для лечения за времен Киевской Руси.

Русский врач Н. А. Бубнов 1880 г. изучил свойства травы горицвета в экспериментальной лаборатории клиники С. П. Боткина. В той самой клинике в 1881 г. Н. П. Богоявленский исследовал фармакологические свойства ландыша. Еще раньше Ф. И. Іиоземцев начал использовать ландыш как сердечное и успокаивающее средство. Механизм действия и особенности ее клинического применения изучали С. В. Аничков, В. В. Закусов, Бы. Есть. Вотчал.

В 1910 p. M. Д. Стражеско на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений обосновал возможность внутривенных инъекций строфантина. Исследования фармакодинамики сердечных гликозидов занимались также В. И. Черкес, В. И. Сила, Н. М. Дмитриева и другие ученые.

Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях. Главными из них считают наперстянку пурпурную, шерстисту (Digitalis purpurea,lanata), строфант (Strophanthus kombe, Strophanthus gratus), ландыш (Convallaria majalis), горицвет весенний (Adonis vernalis).

Классификация. По происхождению сердечные гликозиды подразделяют на препараты групп: наперстянки (дигитоксин, дигоксин, целанида, метилазид и др.); строфанта (строфантин); горицвета (адонизид, настой травы горицвета). В свежих растениях содержатся первичные (генуїнні) гликозиды. Они неустойчивы, быстро гидролизуются с образованием вторичных гликозидов, которые имеют фармакологическую активность.

Сердечные гликозиды содержатся в различных частях растений: в наперстянке - преимущественно в письме, в строфанта - в семенах, у ландыша - в траве. В медицинской практике применяют чистые сердечные гликозиды, галеновые (порошки, настои, экстракты) и неогаленови (коргликон) препараты.

Стандартизацию сердечных гликозидов (определение активности) можно производить химическим путем по количеству того или иного гликозида в частях растений. Однако этот метод является сложным и применяется редко. Стандартизацию проводят преимущественно биологическим путем на лягушках, кошках, голубях. В основу биологической стандартизации сердечных гликозидов возложена их свойство в токсических дозах у холоднокровных животных вызвать систолической, а у теплокровных - диастолическую остановку сердца. Активность препарата сравнивают со стандартным кристаллическим гликозидом и выражают в единицах действия (ЕД) - одна тысячная единица действия соответствует дозе стандартного препарата, вызывающего остановку сердца в систоле у большинства стандартных лягушек. За кошачью (КОД) или голуб"ячу (Ч) единицу действия принимают дозу стандартного препарата в расчете на 1 кг массы животного, что вызывает остановку сердца в течение 30 - 55 мин от начала введения в диастоле.

Вторичные гликозиды состоят из двух частей: сахаристой (глікон) и нецукристої (агликон или генин).

Глікон является неспецифическим (Д-глюкоза, Д-фруктоза, L-рамноза и др.) или специфическим (Д-дигітоксоза, Д-цимароза и др.) сахаром. В напівсинтетичному препарате ацетилдигітоксину к сахаристой части присоединена уксусная кислота. Глікон определяет преимущественно фармакокинетические свойства сердечных гликозидов: растворимость, проницаемость через мембрану клетки, скорость транспорта из пищеварительного канала, прочность комплексообразования с белками плазмы крови и тканей, ориентацию к рецептору, кумулятивные свойства, стойкость к воздействию кислот и щелочей, конформационные преобразования гликозида к активной формы. Считают, что глікон определяет также кардиотоническое активность гликозидов.

Агликон - это сложное ядро циклопен-танпергідрофенантрену, к которому в положении И присоединенное п"ятичленне лактонне кольцо (карденолиды), или шестичленне ненаси-чене лактонне кольцо (буфадієнолід).

Агликон, в частности лактонне кольцо, определяет механизм действия и главные фармакодина-кие свойства. Залежнсґвід количества полярных (кетоновых и стиртових) групп молекулы агликона могут быть полярными (4-5 групп) - строфантин, коргликон; относительно полярными (2 - 3 группы) - дигоксин, целанида, настой травы горицвета; неполярными - липофильными (1 группа) - дигитоксин.

Фармакокинетика. Полярные сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) плохо абсорбируются в пищеварительном канале (их вводят внутривенно), не метаболизируются, выводятся преимущественно почками. При нарушении функции почек дозу этих гликозидов следует снижать. Препараты не кумулюють.

В некоторых странах полярные сердечные гликозиды выпускают в таблетках, которые имеют оболочку, растворимую в кишечнике, их принимают перорально.

Относительно полярные гликозиды (дигоксин, целанида, настой травы горицвета) хорошо абсорбируются, но не полностью, частично биотрансформирующихся в печени, экскретируют с мочой и фекалиями, в определенной степени кумулюють.

Неполярные (липофильные) сердечные гликозиды хорошо абсорбируются в кишечнике, быстро связываются с белками плазмы крови, главным образом с альбуминами, биотрансформирующихся в печени. Выделяются с желчью выводятся через кишки, в меньшей степени - через почки, значительно кумулюють.

Абсорбция сердечных гликозидов в пищеварительном канале является преимущественно пассивным, зависит от лекарственной формы, снижается при повышении кислотности желудочного сока, усиление перистальтики кишок, отека стенки, нарушении в ней микроциркуляции. Уменьшают абсорбцию адсорбенты, антациды, вяжущие вещества, холіноміметики, слабительные средства, антибиотики-аминогликозиды, тетрациклины, рифампіцини, повышают - хинидин, фуросемид, спазмолитические, цитостатические средства.

В плазме крови сердечные гликозиды образуют комплексы с альбуминами. С уменьшением полярности сердечных гликозидов их связь с белками становится крепче. Количество не связанных с белками сердечных гликозидов возрастает при гипопротеинемии, применении нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов, удлиненных сульфаниламидов.

Неполярные сердечные гликозиды образуют комплексы с белком на 97 %, относительно полярные - на 10 - ЗО %, полярные практически не образуют комплексов с белками. При гіпоальбумінурії (гипотрофии), повышение остаточного азота крови связь сердечных гликозидов с белками плазмы крови уменьшается.

В организме сердечные гликозиды распределяются относительно равномерно, незначительно преобладает концентрация в тканях надпочечников, поджелудочной железы, стенки кишок, печени, почек. В сердце обнаружено 1 % сердечных гликозидов. Захват и связывание их осуществляется мікросомною мембранной фракцией кардиомиоцитов. Биотрансформация сердечных гликозидов (за исключением строфантина и коргликона) осуществляется главным образом в печени гідроксилюванням (дигитоксин), гидролизом, образованием конъюгатов с глюкуроновой и серной кислотами (дигоксин).

Сердечные гликозиды выводятся с мочой (путем фильтрации и секреции) в виде неактивных или малоактивных метаболитов (дигитоксин), или в неизмененном виде (строфантин).

При внутривенном введении строфантин и коргликон начинают действовать через 5-10 и 3 - 5 мин соответственно. Максимальный эффект развивается через ЗО - 90 мин. За 24 ч выводится 85 - 90 % препарата, снижается концентрация в плазме крови на 50 % через 8 ч, полностью выводится препарат через 1-3 суток. При пероральном приеме сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) абсорбируются на 2 - 5 %, почти полностью разрушаются в пищеварительном канале. Существуют таблетки строфантина и коргликона со специальным покрытием, что уменьшает их разрушение, повышает абсорбцию. Эффект дигоксина и целаніду при внутривенном введении развивается через 5-ЗО мин, а при пероральном - через ЗО мин -2 ч. Абсорбция при введении per os дигоксина составляет 50 -80 %, целаніду - 20 - 40 %, эффект этих препаратов достигает максимума через 1 -5 ч. Эти гликозиды обратимо связываются с альбуминами плазмы крови на 30 - 35 %. За 24 ч выводится 20 - 30 % препарата, полностью - в течение 2 - 7 дней.

Дигитоксин абсорбируется в кишечнике (90 - 100 %), начинает действовать через 2 ч, его эффект достигает максимума через 12 ч. Через 24 ч выводится на 7 -10 %, уровень в плазме крови снижается на 50 % в течение 6 - 8 дней. Полностью выводится в течение 2 - 3 недель.

По фармакокинетическим свойствам выделяют 3 группы сердечных гликозидов:

1) скорой, относительно непродолжительного действия и низкой способности к кумуляции (строфантин, коргликон);

2) средней скорости наступления и длительности эффекта, умеренной способности к кумуляции (дигоксин, целанида, адонизид, цели лазид);

3) с медленным развитием эффекта, продолжительным действием и выраженной способностью к кумуляции (дигитоксин, ацетилдигітоксин).

Фармакодинамика. Сердечные гликозиды влияют преимущественно на сердечно-сосудистую, мочевыводящую и нервную системы. Действие на! сердечно-сосудистую систему проявляется центральными и системными гемодинаміч-ними, а также метаболическими эффектами. Сердечные гликозиды имеют уникальное свойство: благодаря первичном кардіотонічному эффекта повышать коэффициент полезного действия сердечной мышцы, уменьшать И ликвидировать явления недостаточности миокарда. Недостаточность миокарда - это продол - ния и его сократительной способности, изменение кровообращения и обмена веществ, уменьшение систолического (ударного) и минутного (сэр - И ного выброса) объема крови, замедление и кровообращения, отеки, нарушения процессов (росфорування, дыхание в митохондриях, метаболизма углеводов, липидов, белков, электролитов и т.д.

Основные фармакодинамические свойства сердечных гликозидов отражаются на ЭКГ:

1) положительный инотропный эффект (усиление систолы) - повышение зубца, сужение комплекса QRS;

2) отрицательный хронотропний эффект (замедление сокращений сердца, удлинение диастолы), что создает наиболее экономный режим работы сердца; на ЭКГ наблюдается удлинение интервала Р - Р;

3) отрицательный дромотропный эффект - прямое угнетение стимульной (проводной) системы сердца, снижение скорости проведения возбуждения, увеличение рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла и увеличение интервала P - Q.

Увеличение минутного и систолического (ударного) объема крови положительно отражается на гемодинамике в условиях недостаточности сердца, в первую очередь наблюдается уменьшение венозного застоя, гидрофильности тканей.

Сердечные гликозиды уменьшают или нормализуют венозное давление не изменяют или повышают артериальное. Улучшают кровоснабжение сердца, уменьшают объем циркулирующей крови, поскольку исчезают явления гипоксии.

В строфантина и коргликона более отчетливый систолический, у препаратов наперстянки - диастолический эффект. При введении препаратов наперстянки в больших дозах может оказаться незначительный прямой эффект сужения венечных сосудов. Механизм положительного инотропного действия связан с повышением содержания функционально активного йонізованого кальция в цитоплазме кардиомиоцитов и прямым воздействием на сократительные белки: активнее образованием тропонін-тропоміозин-кальциевого комплекса, который облегчает взаимодействие актина га миозина, образование актомиозина, а также повышение активности АТФ-азиміозину, что обеспечивает процесс энергией.

1. Комплексообразование сердечных гликозидов с фосфоліпідними (фосфатидилхолин, холестерин), белковыми (триптофан, тирозин, фенилаланин) и углеводными (глюкозамин) компонентами наружной мембраны кардиомиоцитов и эндоплазматической сетки, что вызывает конформационные изменения биомембран, повышение их проницаемости для кальция. Образование хелатных комплексов сердечных гликозидов (агликона) и гликону с кальцием облегчает трансмембранное переноса катиона и высвобождение кальция из эндоплазматической сетки мито-хондрій. В процессе комплексообразования с кальцием сердечные гликозиды стабилизируются в цис-положении, происходит ориентация лактонового кольца вокруг связи С(17) - С(20) и образование биологически активного конформеру.

2. Блокада частичной активности К+ - Na+ -АТФ-азы происходит благодаря наличию в молекуле сердечных гликозидов лактонового кольца, обеспечивается комплексоутворенням с магнием и связывание сульфгидрильных групп фермента, что нарушает функцию калий-натриевого насоса, препятствуя возвращению калия внутрь кардиомиоцитов, а также выхода из них натрия. Вследствие этого, а возможно, и благодаря непосредственному участию сердечных гліпозидів стимулируется натрий-кальциевый обмен.

3. Стимуляция цАМФ-зависимых механизмов и высвобождение из лабильных депо катехоламинов, которые имеют инотропные свойства.

А. В реализации инотропного эффекта также имеет значение влияние гликозидов на физико-химические свойства сократительных и саркоплазматичних белков. Реализации положительного инотропного эффекта способствует трофическое влияние сердечных гликозидов при недостаточности сердца (нормализация показателей энергетического, белкового, липидного, электролитного обмена) не только в сердечной мышце, но и в поперечно-полосатых мышцах, тканях печени. Положительное влияние сердечных гликозидов связан также с восстановлением активности ферментов лизосом, интенсификацией высвобождения дигіталісомдібного фактора.

Механизм возникновения ваготропного эффекта (брадикардии) сердечных гликозидов связывают с таким:

1) задержкой проведения импульсов через стимульну (проводящую систему сердца, в основе чего лежит торможение процессов поляризации и деполяризации мембран клеток предсердно-желудочкового узла вследствие угнетения возвращение К+ внутрь миокардиоцитов;

2) возбуждением рецепторов сонной пазухи и окончаний чувствительных нервов сердца, что

вызывает рефлекторное повышение тонуса блуждающего нерва;

3) повышением чувствительности рецепторов миокарда к ацетилхолину (ваготропний эффект) и возможным высвобождением ацетилхолина из пресинаптических окончаний.

Биохимический механизм действия сердечных гликозидов в условиях недостаточности сердца обусловлен их трофическим влиянием: нормализуются показатели энергетического, углеводного, белкового, липидного, электролитного обмена. При этом сердечные гликозиды, уменьшая потребность миокарда в кислороде, повышают коэффициент полезного действия сердца, увеличивают энергообеспечения функции миокарда (повышают содержание окисленных форм нікоти-намідних коферментов, адениловых нуклеотидов, креатинфосфата, нормализуют уровень глюкозы, молочной кислоты, липопротеидов низкой плотности, холестерина, активность ферментов гликолиза, окислительного фосфорилирования, активность креатинкиназы, цитохромоксидазы, НАД-гидролазы и др.). Сердечные гликозиды нормализуют содержание РНК, міоплазматичних, міофібрилярних белков, уровень натрия, калия, кальция, магния, показатели пероксидного окисления липидов в миокарде.

Диуретическое действие сердечных гликозидов связано с гідрокінетичним и термодинамическим эффектами, уменьшением реабсорбции Na+, С1~ и гидрофильности тканей, повышением скорости метаболизма альдостерона, стимулирующим влиянием на натрийуретическим фактор.

Влияние сердечных гликозидов на функцию ЦНС (особенно ландыша, горицвета) имеет успокаивающий эффект. Препараты ландыша и горицвета часто применяют вместе с бромидами и препаратами валерианы лекарственной.

Препараты горицвета имеют раздражающее влияние на слизистую оболочку пищеварительного канала и поэтому их назначают после еды. Дигоксин оказывает также противосудорожное воздействие.

Сердечные гликозиды оказывают стимулирующее влияние на гладкие мышцы, повышают перистальтику кишечника, тонус желчного пузыря, матки, бронхов, диафрагмы.

Показанием к назначению сердечных гликозидов являются недостаточность сердца (острая, подострая, хроническая), профилактика недостаточности сердца, трепетание предсердий, мерцательная, пароксизмальная предсердная, предсердно-желудочковая тахикардия.

У больных на хроническую недостаточность сердца сердечные гликозиды назначают при систолической дисфункции. Наиболее отчетливый клинический эффект сердечных гликозидов наблюдается у больных на хроническую недостаточность сердца с тахісистолічною формой фибрилляции предсердий.

Детям младшего возраста назначают швидкоелімінуючі сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), а старшего - дигитоксин.

В случаях острой недостаточности сердца следует назначать сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон), хронической и нарушений ритма сердца - препараты наперстянки, горицвета. Препараты наперстянки, горицвета назначают внутрь, строфантин, дигоксин, целанида - внутривенно струйно медленно, дигитоксин - ректально. Внутримышечное введение дигоксииу, целаніду, строфантина - болезненное, опасное развитием некрозов, не создает стабильной концентрации в крови, однако в некоторых случаях при невозможности внутривенного введения эти сердечные гликозиды вводят внутримышечно. Для внутривенного введения гликозиды разводят в изотоническом растворе натрия хлорида.

Дигоксин в большинстве случаев вводят в режиме медленной дигіталізаціг. Лечение начинают с низких доз - 0,125 - 0,325 мг/сутки (первые 2 суток 0,5 мг). У больных с недостаточностью почек дозу дигоксина уменьшают на ЗО - 50 %. У лиц пожилого возраста поддерживающая суточная доза дигоксина 0,0625 - 0,125 мг.

Иногда наблюдается рефрактерностью к сердечным гликозидам, что обусловлено генетическими факторами. Снижение эффективности сердечных гликозидов может быть также в случаях перикардита, недостаточности сердечных клапанов (нарушение внутрисердечной гемодинамики), диффузного миокардита, первичного нарушения метаболизма миокарда при гиповитаминозах, дегенеративных изменениях в миокарде (амилоидоз, геміхроматоз), в случаях острого миокардита и перикардита, при системной красной волчанке, гипертиреозе, гипертермии.

Абсолютным противопоказанием для применения сердечных гликозидов считают их передозировки, относительным - брадикадію, предсердно-желудочковую блокаду, гемодинамически выраженный аортальный стеноз, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда без признаков застойной декомпенсации, синдромы Морганы-Адамса - Стокса и Вольфа - Паркинсона - Уайта, гипокалиемию, хроническую недостаточность почек, мікседему, острый инфекционный миокардит, тиротоксикоз.

Бдительности требуется введение сердечных гликозидов с препаратами кальция и средствами, повышающими уровень йонізованого кальция, а также в случаях гипокалиемии.

Длительное применение, медленное выведение сердечных гликозидов из организма, способность к кумуляции (особенно препаратов наперстянки), повышенная чувствительность к сердечным гликозидам могут приводить к осложнениям и интоксикации.

В главных факторов, которые определяют повышенную чувствительность организма к сердечным гликозидам относят: недостаточное связывание сердечных гликозидов с белками крови, повышение проницаемости мембранных структур миокарда к ним, низкий уровень инактивации, снижение интенсивности элиминации, генетические факторы.

В токсических дозах сердечные гликозиды могут нарушать процессы метаболизма, вызвать задержку кальция в цитоплазме вследствие нарушения механизмов вывода его из клеток и депонирование ендоплазматичною сеткой. При этом снижается содержание АТФ, креатинофосфату, гликогена, белков миокарда, калия, магния, метаболизм смещается в анаэробный сторону. Нарушается расслабление миокарда в диастоле, уменьшается систолический объем крови, увеличивается пред - и постнагрузки на сердце.

Интоксикации гликозидами способствует также общий дефицит калия как следствие повышенного диуреза или назначения кортикотропина, других глюкокортикоидов, глюкозы с инсулином, резерпина, эуфиллина, катехоламинов, а также недостаточности почек, печени, эмболии сосудов легких, гиперкальциемии. Региональное уменьшение уровня калия в миокарде у больных ревмокардит, инфаркт миокарда; при легочном сердце также уменьшается толерантность к гликозидам.

Побочное действие:

1. Кардиальные симптомы: значительная брадикадія, аритмия (экстрасистолия) полная, неполная предсердно-желудочковая блокада, при остром отравлении - иногда повышение артериального давления.

2. Диспептические явления: тошнота, рвота, диарея, ощущение переполнения желудка, потеря аппетита.

3. Поражения органа зрения (вследствие ретробульбарного неврита): ухудшение остроты зрения, нарушение цветового восприятия. Больные видят окружающие предметы в желто-зеленой или голубовато-сером цветах, в уменьшенном или увеличенном виде. Неврит исчезает без остаточных явлений после отмены препарата или при уменьшении его дозы.

4. Нервно-психические симптомы (среди лиц пожилого возраста): слабость, тревожность, головная боль, возбуждение (галлюцинации), головокружение, инсомния (бессонница), вялость, адинамия.

5. Нарушение функции почек: уменьшение диуреза, повышение массы тела больных, снижение клубочковой фильтрации.

6. Аллергические реакции (редко), гинекомастия (естрогеноподібна действие), миастения.

7. При внутримышечном и подкожном введении - значительное раздражающее Действие.

Неотложная помощь в случаях интоксикации сердечными гликозидами: прекратить введение, назначить средства, которые уменьшают токсичность, срочной вывести из организма - (промыть желудок), назначить атропина сульфат, ввести активированный уголь, при интоксикации дигоксином - другие сорбенты, дигитоксин, хоть лестирамін. Выведению сердечных глікози-1 дев способствуют солевые слабительные средства гемодиализ (при гиперкалиемии). Назначают препараты калия (калия хлорид, калия оротат, панангин, аспаркам, поляризующие смеси).

Патогенетически оправданным является применение донаторов сульфгидрильных групп и сульфатвмісних производных аминокислот, таких как унитиол, таурин, цистеин, метионин, ацетилцистеин. Самым эффективным средством является унитиол (по Имл 5 % р-ну на 10 кг массы тела больного 2 - 3 раза внутримышечно в первые 2 дня лечения, а затем 1 раз в сутки). Механизм антидот-ной действия унитиола и других тиоловых соединений связан с их свойством снижать токсическое влияние гликозидов на функциональную активность соединений, содержащих SH-группы белков (ферментов), в том числе АТФ-азы, и нормализовать показатели энергетического обмена миокарда. Положительными сторонами фармакодинамики унитиола есть незначительная токсичность, его хорошо переносят больные, он не влияет на кардиотонические свойства сердечных гликозидов.

Применяют также препараты натрия (натрия цитрат, натрия этилендиамин тетрацетат); витаминные препараты (никотинамид, рибофлавин, рибофлавин-монону-клеотид, тиамина хлорид, токоферола ацетат, пиридоксина гидрохлорид); средства, повышающие обмен веществ (рибоксин, фосфаден, цитохром С, кислота глутамі-новая, янтарная, метилурацил); против-аритмичны средства (лидокаин, дифенин, анаприлин, амиодарон, верапамил, при брадикардии - атропина сульфат). В случаях предсердно-желудочной блокады можно назначать камфору, оксигенотерапию, переливание крови, дефибриляцию, анти-дигоксинову сыворотку, специфические антитела к дигоксина - fab-фрагменты (дигітод, дигібід), иммуноглобулины. Антитела связываются и инактивируют дигоксин.

Книга: Конспект лекций Фармакология

1.	Конспект лекций Фармакология

2.	История лікознавства и фармакологии

3.	1.2. Факторы, обусловленные лекарственным веществом.

4.	1.3. Факторы, обусловленные организмом

5.	1.4. Влияние окружающей среды на взаимодействие организма и лекарственного вещества.

6.	1.5. Фармакокинетика.

7.	1.5.1. Главные понятия фармакокинетики.

8.	1.5.2. Пути введения лекарственного вещества в организм.

9.	1.5.3. Высвобождение лекарственного вещества из лекарственной формы.

10.	1.5.4. Абсорбция лекарственного вещества в организме.

11.	1.5.5. Распределение лекарственного вещества в органах и тканях.

12.	1.5.6. Биотрансформация лекарственного вещества в организме.

13.	1.5.6.1. Мікросомне окисления.

14.	1.5.6.2. Немікросомне окисления.

15.	1.5.6.3. Реакции конъюгации.

16.	1.5.7. Выведение лекарственного вещества из организма.

17.	1.6. Фармакодинамика.

18.	1.6.1. Виды действия лекарственного вещества.

19.	1.6.2. Побочное действие лекарственных средств.

20.	1.6.3. Молекулярные механизмы первичной фармакологической реакции.

21.	1.6.4. Зависимость фармакологического эффекта от дозы лекарственного вещества.

22.	1.7. Зависимость фармакологического эффекта от лекарственной формы.

23.	1.8. Комбинированное действие лекарственных веществ.

24.	1.9. Несовместимость лекарственных веществ.

25.	1.10. Виды фармакотерапии и выбор лекарственного препарата.

26.	1.11. Средства, влияющие на аферентну иннервацию.

27.	1.11.1. Адсорбирующие средства.

28.	1.11.2. Обволакивающие средства.

29.	1.11.3. Смягчающие средства.

30.	1.11.4. Вяжущие средства.

31.	1.11.5. Средства для местной анестезии.

32.	1.12. Сложные эфиры бензойной кислоты и аминоспиртов.

33.	1.12.1. Сложные эфиры ядрд-аминобензоиновой кислоты.

34.	1.12.2. Замещенные амиды ацетаніліду.

35.	1.12.3. Раздражающие средства.

36.	1.13. Средства, влияющие на еферентну иннервацию (преимущественно на периферические медиаторные системы).

37.	1.2.1. Средства, влияющие на функцию холинергических нервов. 1.2.1. Средства, влияющие на функцию холинергических нервов. 1.2.1.1. Холиномиметические средства прямого действия.

38.	1.2.1.2. Н-холиномиметические средства прямого действия.

39.	Оліноміметичні средства непрямого действия.

40.	1.2.1.4. Антихолинергические средства.

41.	1.2.1.4.2. Н-холиноблокирующие средства гангліоблокуючі средства.

42.	1.2.2. Средства, влияющие на адренергічну иннервацию.

43.	1.2.2.1. Симпатомиметическими средства.

44.	1.2.2.1.1. Симпатомиметическими средства прямого действия.

45.	1.2.2.1.2. Симпатомиметическими средства непрямого действия.

46.	1.2.2.2. Антиадренергическим средства.

47.	1.2.2.2.1. Симпатолїтичні средства.

48.	1.2.2.2.2. Адреноблокирующие средства.

49.	1.3. Средства, влияющие на функцию центральной нервной системы.

50.	1.3.1. Средства, угнетающие функцию центральной нервной системы.

51.	1.3.1.2. Снотворные средства.

52.	1.3.1.2.1. Барбитураты и родственные им соединения.

53.	1.3.1.2.2. Производные бензодиазепина.

54.	1.3.1.2.3. Снотворные алифатического ряда.

55.	1.3.1.2.4. Ноотропные средства.

56.	1.3.1.2.5. Снотворные средства разных химических групп.

57.	1.3.1.3. Спирт этиловый.

58.	1.3.1.4. Противосудорожные средства.

59.	1.3.1.5. Анальгетичні средства.

60.	1.3.1.5.1. Наркотические анальгетики.

61.	1.3.1.5.2. Ненаркотические анальгетики.

62.	1.3.1.6. Психотропные лекарственные средства.

63.	1.3.1.6.1. Невролептичні средства.

64.	1.3.1.6.2. Транквилизаторы.

65.	1.3.1.6.3. Седативные средства.

66.	1.3.2. Средства, которые стимулируют функцию центральной нервной системы.

67.	1.3.2.1. Психотропные средства збуджувальної действия.

68.	2.1. Стимуляторы дыхания.

69.	2.2. Противокашлевые средства.

70.	2.3. Отхаркивающие средства.

71.	2.4. Средства, применяемые в случаях бронхиальной обструкции.

72.	2.4.1. Бронхорасширяющие средства

73.	2.4.2.Протиалергічні, десенсибилизирующие средства.

74.	2.5. Средства, применяемые при отеке легких.

75.	3.1. Кардиотонические средства

76.	3.1.1. Сердечные гликозиды.

77.	3.1.2. Неглікозидні (нестероидные) кардиотонические средства.

78.	3.2. Антигипертензивные средства.

79.	3.2.1. Невротропні средства.

80.	3.2.2. Периферические сосудорасширяющие средства.

81.	3.2.3. Антагонисты кальция.

82.	3.2.4. Средства, влияющие на водно-солевой обмен.

83.	3.2.5. Средства, влияющие на ренин-анпотензинову систему

84.	3.2.6. Комбинированные антигипертензивные средства.

85.	3.3. Гипертензивные средства.

86.	3.3.1 Средства, стимулирующие сосудодвигательный центр.

87.	3.3.2. Средства, которые тонизируют центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

88.	3.3.3. Средства периферического сосудосуживающего и кардиотонического действия.

89.	3.4. Гиполипидемические средства.

90.	3.4.1. Ангиопротекторы непрямого действия.

91.	3.4.2 Ангиопротекторы прямого действия.

92.	3.5 Противоаритмические средства.

93.	3.5.1. Мембраностабілізатори.

94.	3.5.2. Р-адреноблокаторы.

95.	3.5.3. Блокаторы калиевых каналов.

96.	3.5.4. Блокаторы кальциевых каналов.

97.	3.6. Средства, применяемые для лечения больных ишемической болезнью сердца (антиангинальные средства).

98.	3.6.1. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение.

99.	3.6.2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде.

100.	3.6.3. Средства, которые повышают транспорт кислорода к миокарду.

101.	3.6.4. Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии.

102.	3.6.5. Средства, которые назначают больным инфарктом миокарда.

103.	3.7. Средства, регулирующие кровообращение головного мозга.

104.	4.1. Мочегонные средства.

105.	4.1.1. Средства, действующие на уровне клеток почечных канальцев.

106.	4.1.2. Осмотические мочегонные средства.

107.	4.1.3. Средства, повышающие кровообращение почек.

108.	4.1.4. Лекарственные растения.

109.	4.1.5. Принципы комбинированного применения мочегонных средств.

110.	4.2. Урикозуричні средства.

111.	5.1. Средства, стимулирующие сократительную способность матки.

112.	5.2. Средства для прекращения маточного кровотечения.

113.	5.3. Средства, снижающие тонус и сократительную способность матки.

114.	6.1. Средства, влияющие на аппетит.

115.	6.2. Средства, влияющие на функцию слюнных желез.

116.	6.3. Средства, регулирующие секреторную функцию желудка.

117.	6.4. Средства, влияющие на двигательную активность (моторику) желудка.

118.	6.5. Желчегонные средства.

119.	6.6. Гепатопротекторы.

120.	6.7. Средства, которые влияют на экскреторную функцию поджелудочной железы.

121.	6.8. Средства, влияющие на двигательную функцию кишок.

122.	6.8.1. Средства, повышающие двигательную функцию кишок.

123.	6.8.2. Средства, которые подавляют двигательную функцию кишок.

124.	6.9. Растворы для парентерального питания.

125.	7.1. Средства, влияющие на кроветворение.

126.	7.2. Средства, влияющие на свертывание крови.

127.	7.3. Плазмозамещающие жидкости.

128.	8. 1. Препараты жирорастворимых витаминов.

129.	8.2. Препараты водорастворимых витаминов.

130.	8.3. Поливитаминные препараты.

131.	8.4. Виды витаминной терапии.

132.	10.1. Гормоны гипоталамуса и гипофиза и их препараты.

133.	10.2. Препараты гормонов щитовидной железы антитироїдні средства.

134.	10.3. Препараты гормонов паращитовидных желез.

135.	10.4. Препараты гормонов поджелудочной железы, препараты инсулина.

136.	10.4.1. Синтетические противодиабетические препараты.

137.	10.5. Препараты гормонов коры надпочечников (кортикостероиды) и их ингибиторы.

138.	12.2. Противомикробные химиотерапевтические средства. 12.2. Противомикробные химиотерапевтические 12.2.1. АНТИБИОТИКИ.

139.	12.2.2. Сульфаниламидные препараты.

140.	12.2.3. Синтетические противомикробные средства различной химической структуры.

141.	12.2.4. Протисифілітичні средства.

142.	12.2.5. Противотуберкулезные средства.

143.	12.2.6. Противовирусные средства.

144.	12.2.7. Протилепрозні средства.

145.	12.2.8. Протипротозойні средства.

146.	12.2.9. Протимікозні средства.

147.	12.2.10. Противогельминтные средства.

148.	13.1. Алкілювальні средства.

149.	13.2. Антиметаболиты.

150.	13.3. Противоопухолевые антибиотики.

151.	13.4. Противоопухолевые средства растительного происхождения.

152.	13.5. Ферментные препараты с противоопухолевой активностью.

153.	13.6. Гормональные препараты и их антагонисты.

154.	13.7. Препараты разных химических групп, интерфероны, интерлейкины.

155.	15.1. Кислоты, щелочи.

156.	15.2. Препараты щелочных и щелочноземельных металлов.

157.	17.1. Методы активной детоксикации организма.

158.	17.2. Симптоматические средства применяют в случаях острых интоксикаций.

159.	3.1. Понятие о лекарственное вещество, средство, форма, препарат, сырье.

160.	3.2. Рецепт.

161.	3.3. Аптека.

162.	3.4. Фармакопея.

163.	3.5. Лекарственная форма.

На предыдущую

Heart diseases have now proved to be the most feared maladies in Singapore. The report states that out of all deaths in Singapore that heart disease is responsible for the 30% deaths. It’s actually the worrying reports and it really calls upon the need to take more precautions concerning the disease.

Singapore citizens need to take precautions by doing the hearth screening and secure medication in instances where the disease is confirmed to exist! Among the most feared hearth disease are the following:

1. Cardiac arrest

Did you know that your body has an electrical system that poses severe health compromise when it malfunctions? When this happens your blood flow stops, this situation is called the cardiac arrest. This disease is caused by the ventricular fibrillation and you will hear your heart to beat rapidly in an erratic manner. It’s a life-threatening condition and the affected might even die in instances of delayed attention.

Its symptoms include the sudden collapse, no breathing, pulse loss and also you lose consciousness. It’s always important to seek assistance immediately from a cardiologist in Singapore.

2. Hypertensive heart disease

Hypertensive heart disease is also among the most common reported case in Singapore. The malady occurs when you have a high blood pressure for a prolonged period. Due to the high pressure in the veins, the walls of the veins thickens and therefore oxygen supply isn’t enough. When this is even enhanced with the cholesterol deposits in the walls, it worsens the risks of having a heart attack!

It’s therefore important for all the Singapore citizens to have their heart pressure checked regularly so as to allow the early diagnosis of this malady. Heart specialist will always find a way of dealing with this in its early stages and it always serves the purpose of saving you the forthcoming dangers!

3. Chest pains

This disease is associated with the pressure, fullness, a burning feeling and also the shortness of the breath. Other symptoms include the cold sweats, nausea or even the vomiting. These symptoms are so common with the Singaporeans and it’s really important to deal with this.

It’s important to visit a heart specialist clinic to diagnose if such maladies exist! It always serves better to treat earlier before its chronic and beyond control.

4. Cerebrovascular disease

Cerebrovascular disease is another commonly reported malady affecting the Singapore citizens. It affects the blood vessels and blood supply to the brain. It usually causes the stroke or sometimes the haemorrhage which might result in the brain damage.

Identifying this disease needs a cardiologist since the symptoms will always depend on the position of the blockage and the damage it has on the cerebral tissue.

The resulting symptoms differs differently ranging from a sudden headache, weakness on one side, the numbness on sides and even confusion. Individuals can also lose balance, loss of half vision and loss of consciousness. This condition is always treatable in Singapore under specialist instructions and health tips procedures from the experts!

Other commonly reported health hazards includes the congenital heart disease, the heart murmur and the irregular heartbeat. These are the most commonly reported cases in Singapore and it’s actually prudent to examine and do a thorough screening concerning this maladies.

Why is it important to do heart screening in Singapore?

Hearts screening done by the heart specialist in Singapore is actually very crucial to examine the Singapore citizens. Screening helps to identify the risk factors that might bring about the heart diseases.

Иллюстрация к материалу «Сердечные гликозиды (кардиостероиды). Обзор списка препаратов сердечные гликозиды: их плюсы и минусы Сердечные гликозиды фармакология»

Heart cardiologist clinic will do a thorough check up on the body mass index, the blood pressure, depression scale assessment and sleep evaluation. Other relevant examinations are the physical exam, the blood sugar test and the cholesterol evaluation. This test will actually give the status of your health and can be easily used to infer if you are at risk of disease.

When you have undergone all this screening in the Cardio care centre, you will have the assurance and a better plan in instances of the occurrence of the heart abnormality. Screening also make it easier to have it cured before a serious episode is experienced!

Finding the right heart cardio specialist clinic in Singapore

Singapore has the best heart specialist clinics with actually the best cardiologists. They are very many top cardiologist having their private clinics located in prestigious locations like Mount Elizabeth Medical Centre and in Farrer Park Medical Centre.

These health facilities have put it a priority to serve the lives of the Singapore citizens against any form of heart diseases. They are actually among the leading cardio cares in Singapore. You really need to enjoy the best services here in Singapore. They will always serve you any time of the day. If you are in doubt, you could also contact the hospital staff to ask for their recommended cardiologist Singapore Mount Elizabeth doctors directory list.

This amazing cardio cares will ensure that you are attended to by the best cardiologist. The list of the leading cardiologist here is endless. You just need to have your heart screened and save yourself the hassles and risk situations that can actually threaten your life.